“第六屆北京非血管介入診療技術(shù)高峰論壇”近日在北京舉行。山東省醫(yī)學影像學研究所柳明醫(yī)生介紹了《磁共振引導經(jīng)皮穿刺肺活檢專家共識》的制定和解讀，他在報告中重點介紹了磁共振引導經(jīng)皮穿刺肺活檢的技術(shù)要點、適應證和禁忌證，以及這項技術(shù)的優(yōu)勢和劣勢等內(nèi)容。

磁共振引導的經(jīng)皮肺穿刺 vs 傳統(tǒng)CT和B超引導的肺穿刺

柳明教授：影像引導經(jīng)皮穿刺活檢是肺部病變?nèi)〔牡闹匾侄?，影像引導方式主要包括CT/CT透視、超聲、C型臂錐束CT、X線和磁共振/磁共振透視；其他肺部病變?nèi)〔氖侄伟ń?jīng)氣管鏡取材、胸腔鏡取材及開放手術(shù)取材等。磁共振引導經(jīng)皮肺穿刺和傳統(tǒng)的CT/B超引導的肺穿刺分別有什么優(yōu)缺點呢？

超聲引導操作設(shè)備要求低、便捷、費用低、易于區(qū)分病灶內(nèi)的血管且具有實時引導的功能，缺點就是大多只運用于靠近緊貼胸壁的肺外周/縱隔病變及胸壁病變，應用部位受限。

目前CT引導是肺部活檢應用廣泛、占據(jù)統(tǒng)治性地位的引導方式，但仍需要注意以下幾項問題：

• CT有電離輻射，存在放射性損傷；

• CT反應的是組織密度的變化，即使是在增強CT輔助下，部分質(zhì)地不均勻的病變穿刺靶點的確定仍存在困難；

• CT引導穿刺通常采用橫軸位的路徑，某些病變在橫軸位的路徑上穿刺較為困難，如果需要頭足位大角度的穿刺路徑，對術(shù)者的技術(shù)要求提高；

• CT成像下的強化多為一過性強化，病灶內(nèi)的血管無法長期顯示，靠近或包含血管的危險部位需要與術(shù)前或術(shù)中的增強CT反復對比，存在一定的技術(shù)風險。

磁共振引導應用于肺部病變穿刺活檢優(yōu)勢和劣勢都比較明顯，其優(yōu)勢主要包括：

• 有利于病變活性位置的選擇：磁共振可實現(xiàn)多序列、多參數(shù)成像、功能成像，借助于其清晰的軟組織對比度以及功能成像輔助功能，可幫助識別病變具有活性成分的位置，可排除肺不張、炎癥以及壞死的干擾等，對有效穿刺靶點的選擇具有優(yōu)勢；

• 血管流空效應：磁共振成像具有血管流空效應，無需增強即可以清晰顯示病灶的血管（包括病灶外周的血管），因此對減少病灶內(nèi)及周圍的血管損傷以及降低咯血/血胸等發(fā)生率具有優(yōu)勢；

• 任意平面成像，靈活角度進針：如果在橫軸位上找不到安全的穿刺路徑，可進行冠狀位或矢狀位的掃描，在冠狀位或矢狀位的引導下，可采用頭足位大角度進針，對設(shè)計安全/便捷的進針路徑有較大的幫助；

• 溫度敏感：目前所有的影像設(shè)備中，磁共振是具有溫度監(jiān)測功能的，將來在肺腫瘤熱消融領(lǐng)域具有研究價值。

• 無電離輻射。

另外，磁共振引導的缺點也是顯而易見的：

• 磁共振設(shè)備的要求較高：目前缺少針對磁共振引導的特制機型及磁體形狀，目前磁共振引導都在影像診斷機型下開展。磁共振引導要求磁體具有一定的操作空間，高場開放式或高場短軸寬口徑磁共振為佳，盡管常規(guī)磁共振檢查機型也可以進行磁共振引導，但適用度受限。

• 另外，磁共振對輔助設(shè)備的要求較高，例如：若要保證磁共振介入開展的規(guī)范和安全，術(shù)中心電監(jiān)護儀是必須的，但用于磁共振兼容的心電監(jiān)護儀比較昂貴，價格數(shù)十萬以上。昂貴并且缺少配套的相關(guān)磁兼容設(shè)備是阻礙磁共振介入技術(shù)廣泛應用的另一問題。

• 掃描時間長：磁共振成像較慢，即使是在快速成像的條件下。常規(guī)CT引導下肺穿刺活檢多可在15-20分鐘內(nèi)完成，而應用磁共振引導下需要其2倍時間，大約30-40分鐘。

• 空間分辨率差于CT：磁共振在肺部成像的空間分辨率差于CT，尤其是對氣體的敏感度較差，氣胸的顯示在敏感度/準確度及時效性方面都欠佳。另外磁共振不宜早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈等位置的空氣栓塞，對空氣栓塞的及時診斷存在困難。

肺部是含氣比較多的器官，核磁共振檢查肺部病變準確率高嗎？

柳明教授：傳統(tǒng)上大多數(shù)醫(yī)生都很少將磁共振成像技術(shù)應用于肺部病變的顯示與診斷，但隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振應用于肺部腫瘤分期、肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)判定，已得到了越來越多學者的認可。呼吸運動及心血管搏動是影響肺部病變成像的主要干擾因素，我們可以應用呼吸門控及相位編碼方向的調(diào)節(jié)來克服上述不利因素。另外磁共振為多參數(shù)/多序列成像，選擇合適的序列并優(yōu)化參數(shù)也是磁共振肺部成像的關(guān)鍵。

通過我們多年的實際應用，目前1.0T高場磁共振快速序列能夠清晰顯示直徑≥0.4cm的實性結(jié)節(jié)及直徑≥0.6cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，基本能夠滿足穿刺活檢的引導與監(jiān)控需要，理論上1.5T或者3.0T等場強更高的磁共振會有更優(yōu)的成像質(zhì)量。做為一種無電離輻射損傷的引導手段，磁共振引導能夠勝任肺部病變穿刺活檢，即使是小微結(jié)節(jié)，其尤其適用于伴有肺不張的肺門病變或伴有壞死等質(zhì)地不均勻的肺部病變。未來需要有更多的醫(yī)師及技師關(guān)注這一領(lǐng)域，開展更多研究和探索，肺部病變的磁共振診斷及磁共振引導微創(chuàng)診療才會有更大的突破。

您覺得這一技術(shù)的未來發(fā)展前景如何？

柳明教授：相較于CT和超聲等，磁共振成像技術(shù)是出現(xiàn)比較晚的，打個比方，如果說CT或者超聲發(fā)展已經(jīng)到了成年人水平，那么磁共振的發(fā)展仍是兒童期，磁共振有更多的潛質(zhì)值得我們?nèi)ネ诰?。影像學診斷及影像引導介入技術(shù)的發(fā)展非常依賴于設(shè)備的突破，每一次設(shè)備的突破性進展都能夠顯著的帶動影像醫(yī)學與臨床醫(yī)學的發(fā)展，未來磁共振場強的提高，功能成像的研究及分子水平的成像等方面的進展都會為磁共振介入的發(fā)展提供助力。

目前已有越來越多的影像醫(yī)師/臨床醫(yī)師/技師及工程師關(guān)注磁共振介入這一領(lǐng)域，相信不久的將來磁共振介入會在基礎(chǔ)研究/設(shè)備研發(fā)等方面取得快速進展，并能夠更多地應用于臨床，造?；颊?。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）

2019-06-20 17:51